Falhas no sistema, alertas ignorados, revisões mecânicas insuficientes e uma cultura organizacional de não reportar falhas em voos anteriores estão entre as causas da queda da aeronave PS-VPB, da Voepass, em 2024.
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu as investigações e divulgou os resultados nesta quinta-feira (23).
No dia 9 de agosto de 2024, o turboélice da marca francesa ATR, da empresa Voepass, caiu em Vinhedo, município vizinho de Campinas, no interior de São Paulo, vindo de Cascavel, no Paraná. A aeronave seguia para Guarulhos (SP). Foram 62 mortos no acidente, sendo 4 deles tripulantes.
Na ocasião, um representante da empresa afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina antes do voo e não apresentava nenhum problema técnico. As investigações, no entanto, mostraram “várias fragilidades nas atividades de manutenção”.
O Cenipa analisou os últimos voos anteriores da mesma aeronave com tripulações diferentes. Em todos eles, realizados entre cidades do estado de São Paulo, houve detecção de gelo e falha no sistema que retira esse gelo das partes do avião. Porém, não houve relato dessas falhas no registro de bordo.
“Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional”, afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.
As investigações também mostraram que as manutenções nas aeronaves da empresa não cumpriam requisitos necessários de segurança. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves. Pegavam componentes em falha de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo.
Cultura organizacional
O Cenipa concluiu também que havia uma cultura dentro da empresa de normalizar os desvios nas aeronaves. Pilotos e copilotos, inclusive aqueles envolvidos no acidente, recebiam alertas do sistema e desligavam os alertas, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não reportavam essas falhas.
“O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”, disse o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.
Alerta de gelo
Durante o voo de Cascavel para Guarulhos, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade da aeronave estava caindo em virtude do peso do gelo na fuselagem.
O sistema de degelo da aeronave chegou a ser acionado, mas apresentou falha e, por isso, foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo em virtude dessas falhas.
O procedimento correto, de acordo com o Cenipa, é reiniciar o sistema. Caso haja uma segunda falha, o sistema tem que ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento, no entanto, não foi adotado.
Além das falhas no sistema, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo e não houvesse previsão de chuva por uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso.
O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses 15 mil, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento. O Cenipa, no entanto, nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.
Componente humano
Durante o voo, piloto e copiloto falavam sobre os alertas dados no painel. Depois de pouco mais de uma hora de voo, o copiloto aviou o piloto que havia esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo depois dos alertas. Minutos antes da queda, o copiloto comentou que havia “bastante gelo” na aeronave. Em outros momentos, antes desse ponto, o sistema de degelo já havia apresentado falha.
Próximo do destino, quando a aeronave passou a emitir vários alertas, como de excesso de gelo e de queda na velocidade em virtude do peso excessivo provocado por esse gelo, os pilotos passaram a lidar com várias questões ao mesmo tempo, como o procedimento de descida e os problemas com o gelo. Além disso, conversavam com a torre de comando sobre autorização para pouso.
“O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas”, disse Fróes.
A demora em obter a liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia dos pilotos aos problemas contribuíram para a perda gradual de controle. O ATR-72 212A da Voepass acabou entrando em rotação em parafuso, colidindo contra o solo.
Acesse aqui o relatório completo do Cenipa.